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关于《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法市区实施细则的通知》政策解读

2018-01-05来源:中国杭州政府门户网站 发布者:医药界打印本文

一、修订的主要背景

一是市区医疗保险“一体化”的工作要求。萧山区、余杭区和富阳区三区撤市设区以后,市委市政府明确提出2018年1月1日起,三区医疗保障工作要纳入主城区统一管理,因此,需要对原有《细则》进行调整;

二是《细则》实施后,国家和省市又出台了一些单项政策,譬如完善了大病保险政策,鼓励社区签约、基层首诊,扩大个人账户使用范围等,因此需要加以补充完善;

三是国家和省对“十三五”期间的医疗保障工作提出了新的要求,如深化医改,“互联网+”等,需要提前进行规划;

四是在具体实施过程中,也发现一些政策设置已不适应当前经济社会发展,如根据“最多跑一次”的要求,需要进一步简化优化经办流程,对原有条款进行修订。

二、修订的主要特点

修订后的《细则》紧紧围绕“兜底线、织密网、建机制”“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次”的目标,着力解决市、区医疗保障发展“不平衡不充分”问题,具有以下七大特点:

(一)更加体现公平。一是充分体现参保权利的公平。市区实行一体化管理后,萧山、富阳、余杭三区医疗保障制度将与主城区全面统一;城乡统筹,未就业的城乡居民可根据本人的缴费能力、参保意愿和保障需求自由选择城乡居民的档次;在市区稳定就业的外地户籍人员、个体工商户纳入参保范围;失业人员由失业保险金资助参保,困难群众由政府资助参保。二是充分体现待遇公平。建立健全多层次医疗保障,防范和化解“灾难性卫生支出风险”;不分疾病种类、费用类别,均给予全面的基本保障;统一全市大病保险政策体系,统一筹资和待遇水平,基金实现统一管理,更加体现“底线公平”;“精准扶贫”,对特困、低保、低保边缘等困难群众进一步加大帮扶力度。三是充分体现管理公平。所有参保人员享受统一的药品目录、医疗服务目录、医疗服务设施目录,统一的定点医药服务机构,统一就医结算证卡,规范日常经办服务管理。

(二)财政投入进一步加大。进一步强化政府在多层次医疗保障制度建设过程中的责任。按照国家和省要求,2018年以后,将提高对城乡居民参保的缴费标准和财政补贴标准,其中少年儿童总筹资从原来的500元提高到650元(财政补助从原来的300元提高到400元);其他城乡居民医保一档从原来的1500元提高到1800元(财政补助从1000元提高到1200元),二档从原来的1000元提高到1200元(财政补助从700元提高到800元)。持有效期内杭州市区《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭证》以及《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》等困难人员,在其未就业情况下以灵活就业人员身份参加职工医保或参加城乡居民医保时,财政予以全额补助,《最低生活保障边缘家庭证》持有者补助一半。

(三)社会筹资成本适度降低。通过加大财政投入,加强医疗服务监管,进一步提高医疗保险基金的使用绩效。2018年起,适度降低市区医疗保险筹资标准,市区企业医保缴费负担将从原工资总额的11.5%降低至10.5%;灵活就业人员从原全省社会平均工资的9%调整至以全省社会平均工资的60%为基数,费率为10.5%(相当于原缴费基数的6.3%)。

(四)医疗保障待遇适度调整。统一包含萧山、余杭、富阳三区在内的市区医保政策,进一步完善大病保险政策,新增两种规定病种和两种慢性病,扩大个人账户的使用范围,职工个人历年账户可共济使用,加大对特困、低保等困难群众的医疗救助力度,进一步提高社区签约首诊的报销比例,规范异地就医管理,引导建立合理有序的就医秩序。

(五)医保管理进一步规范。按照《社会保险法》和国家、省、市有关规定,进一步规范外国人参保政策,规范医保关系转移接续,规范医保缴费年限,强化定点协议和医保医师管理。

(六)经办服务进一步优化。进一步提升医疗保险经办服务的获得感。将慢性病患者出国带药量从原来的3个月提高到6个月,有利于慢病患者持续治疗;配合跨省医保“一卡通”建设,方便异地就医人员医疗费结算;进一步提升经办服务水平,促进服务管理标准化、规范化和信息化,努力实现医保经办“最多跑一次”。

(七)政府、社会和个人的责任进一步强化。进一步明确政府、社会和个人在社会保障制度建设过程中的各项权利和义务,包括及时参保、连续参保的要求,以及筹资责任和医疗费的分担责任等。

三、修订的具体内容

(一)调整制度体系。建立健全“以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,其他医疗保障制度为补充”的多层次医疗保障体系,具体包括“职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和医疗困难救助制度”。

(二)调整适用范围。根据市委市政府统一部署,2018年1月1日起,萧山区、余杭区、富阳区将与主城区实现社保一体化管理,《细则》将在上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区(滨江)、萧山区、余杭区、富阳区和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区、杭州大江东产业集聚区统一施行。临安区将按照市委市政府统一部署,逐步推进一体化工作。

(三)增加大病保险内容。根据国家和省有关规定,专设“大病保险章节”,进一步完善市区医疗保障制度体系。相应的,参保、缴费、保障待遇以及基金管理等内容均予以增补。

(四)增加“外籍的学生和学龄前儿童不纳入参保范围”的规定。《社会保险法》明确,包括医保在内的我国社会保险制度适用于中华人民共和国公民,因此,除另有规定外,外籍的学生和学龄前儿童不应纳入基本医保参保范围。

(五)增加职工医保参保人员到达法定退休年龄时,医保累计缴费满20年且市区实际缴费年限不少于10年的规定。为鼓励及时并连续参保,《细则》明确,市区户籍参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,非市区户籍参保人员在市区用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在市区按月领取基本养老金时,未达到上述缴费年限标准的,应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求,方可按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。这就意味着不及时参保的人有可能会延迟享受职工医保退休人员待遇。

对未在统筹地用人单位就业,也不符合灵活就业人员参保条件的统筹外户籍人员,明确应及时办理医保关系转出手续,以免影响其医疗保险待遇的享受。此规定有利于我市医疗保障制度更加公平更可持续的发展,对在我市连续正常参保的人员并无影响。

(六)扩大个人账户支付范围。除用来支付符合医保开支范围的门诊医疗费(含购药费)以外,职工个人账户当年资金还可用于支付应由个人缴纳的大病保险费(3元/月)和医疗困难救助费(1元/月),职工不再需要额外缴纳大病保险费和医疗困难救助费,但年度个人账户会少48元。

职工医保历年账户可用于支付参保人员“自费医疗费用、自理和自付医疗费,使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用,以及应由个人承担的社区责任医生签约服务费和国家及省规定的其他项目”,并可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属(指配偶、子女和父母)。

(七)增加跨省“一卡通”概念。根据国家和省统一部署,2017年6月起,我市已开通跨省医保“一卡通”,故在原省、市医保“一卡通”基础上增加相关内容。

(八)增加医保关系转移接续内容,更加强调连续参保。根据国家和省关于做好流动就业人员医疗保险关系转移接续工作的要求,我市已开展相关工作,故予以增补。同时,为激励连续参保,防止投机挂靠参保,参照本市户籍参保人员中断管理的规定,明确规定未办理医保转移接续手续,或在市区参保前12个月未在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员,须在市区连续缴费满6个月后,方可享受职工医保待遇。对于未在统筹地就业,也不符合灵活就业人员参保条件的非市区户籍人员,规定应及时办理医保关系转出手续,以免影响其医疗保险待遇享受。

(九)增加医保医师管理内容。根据国家和省关于加强医保医师管理的要求,将对医院的监管延伸到对具体医生具体医疗行为的监管,进一步规范医疗服务行为。

(十)增加2种规定病种疾病和2种慢性病用药管理的病种。为加强传染病的防治工作,将艾滋病、耐多药肺结核纳入规定病种保障范围并施行定点医疗。同时,根据高脂血症、骨质疏松症患者的治疗需求,还将高脂血症、骨质疏松症纳入慢性病管理范畴,同时鼓励社区慢性病管理。

(十一)增加生育保险相关医疗费的支付规定。为保障参保女职工生育期间的医疗待遇,根据国家和省相关法律法规规定增加。

(十二)增加参保少儿社区签约首诊相关政策。卫计部门把少儿纳入重点签约服务对象,为鼓励少儿签约,扶持基层社区卫生服务发展,增加签约参保少儿在社区首诊或经社区转诊减免300元起付标准,以及在社区首诊报销比例增加3个百分点的规定。

(十三)调整用人单位缴费费率。主城区企业和参照企业管理的单位,原来每月是按照当月全部职工工资总额的11.5%缴纳职工医保费;国家机关、事业单位按照在编职工上年月平均工资之和的14%缴纳职工医保费。目前,萧山区企业的筹资比例是10.5%,机关事业单位为15%;余杭区企业的筹资比例是9.5%,机关事业单位为15%;富阳区企业的筹资比例是9%(不建个人账户的为7%),机关事业单位为15%。为均衡主城区、萧山、余杭、富阳缴费差距,减轻单位医保缴费负担,市区单位缴纳职工医保的比例统一调整为10.5%。

(十四)调整灵活就业人员缴费标准。为不增加灵活就业人员医疗保障实际的缴费负担,同时,也为了公平灵活就业人员职工基本医疗保险的权利和义务,市区灵活就业人员统一按照省平工资的60%作为医疗保障缴费基数,市区的灵活就业人员缴费比例为10.5%,灵活就业人员的缴费负担总体将有所下降。

(十五)调整城乡居民医保费标准。市区少儿医保人均筹资原为500元(其中个人200元);其他城乡居民一档为1500元(其中财政补贴1000元),二档为1000元(其中财政补贴700元)。2018年起,少儿医保人均筹资将调整到650元(其中财政补贴400元);其他城乡居民一档调整到1800元(其中财政补贴1200元),二档调整到1200元(其中财政补贴800元)。

(十六)提高最高支付限额。统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额,职工医保从24万元提高到36万元,城乡居民医保从18万元提高到25万元。

(十七)调整医疗机构分类。考虑到医疗机构分类的变化,为更加凸显省市三级医疗中心和基层社区卫生服务不同的服务定位,2018年起,将省市三级医疗中心和基层社区卫生服务机构以外其他的医疗机构统一为“其他医疗机构”进行管理,以利于参保人员辨识,也有利于进一步完善医保差别支付政策,吸引参保人员与社区家庭医生签约,促进社区首诊。

(十八)调整参保人员门诊待遇。为鼓励参保人员与社区责任医生签约,鼓励社区首诊,增加“选择全科医生签约服务的参保人员,其在签约服务的社区卫生服务机构门诊就医的,统筹基金报销比例在规定比例的基础上提高3个百分点。在签约的社区卫生服务机构首诊,或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的,门诊起付标准减免300元”的规定。

(十九)调整持证困难人员的对象范围和医疗救助标准。根据《浙江省社会救助条例》和《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》,救助对象是指特困供养成员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员等,救助标准为:特困供养人员基本医疗费用全额解决;最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于70%;最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于60%;因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例不低于50%。总体待遇略高于省定标准。

(二十)调整参保人员外地医保关系转入条件。规范外地医保关系转入条件,允许四类人员在本市参加职工医保后即可转入异地的缴费年限:1、市区户籍人员;2、非市区户籍人员,男性不满50周岁,女性不满40周岁;3、非市区户籍人员,在市区参加职工医保实际缴费年限累计满10年;4、政府另有规定或经县级以上组织部门正常调动的人员。

(二十一)调整出国带药量。原《细则》规定,患慢性疾病的参保人员在出国(境)期间,需携带药品持续治疗的,经经办机构备案后,定点医疗机构可按其出国期限确定配药量,但最多不超过3个月。考虑到参保人员用药实际,修订后的《细则》将出国带药量提高到6个月。回国后,应尽快办理原备案信息。

(二十二)调整异地就医报销政策。为进一步规范异地就医管理,除急诊外,参保人员离开长住地(含已办理登记长住外地)去异地就医的,提高其个人负担比例,其中离开长住地不出省(直辖市)的,个人须先自理10%;出省(直辖市)的,个人须先自理20%。

(二十三)调整少儿医保结算年度。为规范管理,将少儿医保结算年度从原来的每年9月1日至次年8月31日调整为每年的1月1日到12月31日。

(二十四)将“定点管理”调整为协议管理。根据国务院和省政府关于取消医保行政准入管理的要求,结合我市工作实际,把原“基本医疗保险定点管理”章节调整为“医保协议定点管理”,并增加相关协议管理内容。

四、重点内容表格解读

(一)职工医保参保缴费。

(二)职工医保个人账户。

(三)个人账户支付范围。

(四)职工医保门诊结算办法

(五)职工医保门诊起付标准以上共付阶段个人自付比例。

选择全科医生签约服务的参保人员,其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的,统筹基金承担比例提高3个百分点。参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊,或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的,门诊起付标准减免300元。

(六)职工医保住院和规定病种门诊医疗费个人自付比例。

(七)城乡居民医保缴费标准。

备注:

1.《最低生活保障边缘家庭证》持有者其个人应缴纳的部分由政府补贴一半,其他持证人员由政府全额补贴。

2.收养人员由政府全额补助。

3.持证的大学生(含持有县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生),其个人应缴纳的大学生医保费根据高校隶属关系由同级政府全额补贴。

(八) 城乡居民医保门诊结算办法。

(九)城乡居民医保门诊起付标准以上共付阶段个人自付比例。

选择全科医生签约服务的城乡居民参保人员,其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的,统筹基金承担比例在规定的基础上提高3个百分点。

参保的城乡居民在签约的社区卫生服务机构首诊,或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的,门诊医保起付标准减免300元。

(十)少儿和其他城乡居民住院和规定病种门诊医疗费个人自付比例。

(十一)大学生住院和规定病种门诊医疗费个人自付比例。

在一个结算年度内,两次及以上住院的,起付标准按高等级医疗机构计算。

规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。

五、解读单位和联系人

本办法由市人力社保局解读。联系人:陈一刚,联系电话为:87258519。

标签: 医疗保障

关于《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法市区实施细则的通知》政策解读

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