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医保支付方式改革DRGs被热棒,注意!不解决这个问题会掉坑

2017-04-05来源:医药经济报 发布者:医药界打印本文

相对于药品医保支付价的制定,各省的深化医药卫生体制综合改革实施方案中,对于医保支付方式改革更关注按病种付费,其中按疾病诊断相关组付费(DRGs)方式被多个省份提及。

根据卫计委官方网站数据,2016年北京18家三级甲等医院例行检查运用DRGs及部分县医院应用DRGs进行医院评价,广东、内蒙古、江苏、江西、四川、云南等6省(区)已经开展了省内医院数据的分析,搭建了DRGs绩效评价平台。由此可见,目前DRGs更多是作为医院日常监管与评价的一种方法在推行。

在医保支付方式改革“预付制”的大趋势下,DRGs被看作未来的一种比较科学的支付方式。那么,DRGs是否真能解决“预付费”下医院“挑轻病人、挑有利可图病人”的痼疾?假如医保总费用不够呢?

DRGs试行5年举步维艰

看上去很美,全面推开却是雾里看花

所谓按病种分组(DRGs)付费,是一种打包付费制度,目前已在美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用,可见这种付费方式是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。

按病种分组(DRGs)付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组予以定额付费。

实际上,北京在2011年已启动部分定点医院开展按病种分组(DRGs)付费试点工作,第一批试点医院为北京大学人民医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京天坛医院。从试点医院可见,DRGs更多是在三级医院中开展,主要涉及住院医疗服务、质量绩效评价工作,二级医院可能只初步具备应用DRGs的条件。

从2015年北京公布的全市二级以上医院DRGs(疾病诊断相关组)评价结果中的2个重要指标——“疑难疾病诊治难度”(疾病难度系数CMI)和“治疗疾病范围广度”(病历覆盖DRGs组数)可见,二级以上医院的角色更多是解决疑难杂症,特别是需要复杂手术的疾病,此类疾病往往需要住院,这基本与分级诊疗的目标相一致。

回顾当时北京DRGs付费试点的支付情况,参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用、医保制度内规定个人按比例负担的费用;病种分组定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分由医疗保险基金予以支付。

北京当时选择了组内差异较小、病例数量相对集中的108个病种组为试点病种范围。如下表所示,北京2011年当时制定的规则中,108个病种中无一病种的定额支付费用超过10万元,支付最高金额的DRGs是冠状动脉搭桥,不伴PTAC伴心导管操作,为9.48万元。定额支付标准主要集中在5千元至5万元之间。

平均住院天数方面,唯一住院25天以上的DRGs是大脑功能失调伴重要合并症与伴随病,标准为25.44天。平均住院天数主要集中在10天至20天之间,没有住院5天以下的标准。

从北京2015年公布治疗疾病范围广度排名可得,三级医院目前在运行的病历覆盖DRGs组数约为650组。

鉴于分级诊疗保障机制后续建立转正审批等多种措施,预计住院10天以上预后良好的患者未来将会被转诊到纵向合作的医联体,以医保总额付费模式计算,其中很关键的一点就是对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线的流程建立,在《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》中可见广东在建立相关的配套措施。

鉴于DRGs需要的技术、需要的信息系统和一些标准成本及全成本核算等基础性工作,短期全国推开较难,预计近期主要在北京、上海等具良好的信息系统和技术条件的大城市探索并作为未来执行的标准。

总额预付还是DRGs?

若医保总费用不足,哪种方式下都会“挑病人”

对于住院服务,以往医保支付方式是采取项目付费。按项目付费将导致服务提供方就会尽量多提供价格定得相对较高的项目(“有利可图”),甚至是不必要的服务(“过度医疗”),而尽量少提供价格低的项目。而这也是出现“以药补医”的“价格扭曲”的根本原因,因此,仅仅控制药品支付标准是不够的。

未来改革方式究竟采取总额预付还是DRGs目前仍未有明确定论,然而从“后付制”改为“预付制”的趋势基本明确。

总额预付是一种典型的“预付制”,即在服务发生之前服务购买方按照事先定下来的标准(或者以一个机构、或者以一个服务对象为测算单元)将相对固定的一笔经费拨付给服务的提供方。无论是按照一个机构过去历史上所发生的总成本为依据实行真正意义上的总额预付,还是实行“按人头付费”基础上的总额预付(总额=人头费×人头数),财务风险都转移到了服务的提供方。为了保证收支平衡,服务提供方就会有最大的动力节约成本,甚至出现“挑选”患者、减少必要服务等问题。

医院一旦执行疾病诊断相关组付费(DRGs)支付方式,若患者所患疾病有了明确诊断,服务购买方就按照事先定下来的基于不同疾病诊断相关的成本分级分组的付费标准(通常是按诊断相关组测算的全国或地区的平均成本)而拨付给供方。这是一种有条件的预付制,财务风险由服务的提供方和购买方共同承担。采取这种支付方式,由于是根据治疗不同种类疾病的不同投入成本而设定不同的付费额度,所以服务提供方虽然也会有动力和压力控制成本,但其节约成本的压力不像总额预付情况下那么大,有效的监管也可以防止和减少“诊断造假”和“挑选”病轻患者、拒绝病重患者的现象,从而让供方兼顾控制费用和保证质量。

目前不少地区的社保部门为了保证医保基金不“穿底”而对医院采取低定额的次均费用或年度总费用控制、超支不付这种粗暴、粗放式的支付方式,很多医院是上有政策下有对策,当支出临近控费标准时(通常在每年的10月份左右),医院就开始以医保费用不足推诿社保病人。由此可得,当政策目标是控制医疗费用时,可预见采取总额预付不失为一种有效手段,但带来的问题则会是被监测方敷衍应对、服务不足。

而DRGs可以促使供方兼顾成本和质量,并且DRGs的推行可以倒逼医院为了获得基于真实明确的诊断以及合理的成本测算的补偿所必须开展的标准化临床路径和信息化建设,反过来又会帮助支付方更加客观、科学、精准、动态地调整付费标准和实施有效监管。于是,卫计委更倾向于住院服务是以按疾病诊断相关组付费(DRG)方式为基础,以按项目付费、按绩效付费方式为补充的新的复合型支付制度。

但是,无论是采取总额预付还是DRGs,非常关键一点就是——每年医疗机构可支配的医保总费用是否与人民日益增长的临床需求匹配。如果医保总费用不足,服务不足是必然的,那么DRGs的作用更多的就是促进医院管理层面和疾病治疗信息化精细化了。

DRGs推行不再是“狼来了”

当药品不再是收入而是成本,药企必然承压

2016年5月,卫计委发布的关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)中,提及使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

卫计委通过临床诊疗数据规范化管理的“四统一”——统一病案首页书写规范、统一疾病分类编码、统一手术操作编码、统一医学名词术语,推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用,这将为按疾病诊断相关分组付费改革(DRGs)打下了基础。

2016年10月,《医疗质量管理办法》发布,其中医疗质量管理工具就包括疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价,作为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。这意味DRGs将会是医疗机构的质量考核标准,绩效考核下将强有力地推动医疗机构去执行DRGs。

2016年12月,卫计委发布《关于实施有关病种临床路径的通知》,共1010个临床路径已在中华医学会网站发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用,并要求通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,推动支付方式改革。

从上述政策来看,国家正致力于推动DRGs,目前执行难度瓶颈暂时在临床路径的制定。

对于药品企业而言,医疗服务支付价格的改革方向下,药品将会成为成本而不再是收入,医疗机构选择药品将会越来越关注性价比(药物经济学因素)。鉴于化学药仿制药往往可以参照国外的指南,急于证明自身在药品处方中的临床价值者,更多会是我国自主研发的新药和中成药。

医保支付方式改革DRGs被热棒,注意!不解决这个问题会掉坑

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